CINQUIÈME SECTION
DÉCISION
Requête no 4457/22
Roman BALMUȘ
contre la République de Moldova
La Cour européenne des droits de l’homme (cinquième section), siégeant le 30 janvier 2025 en un comité composé de :
Stéphanie Mourou-Vikström, présidente,
María Elósegui,
Diana Sârcu, juges,
et de Martina Keller, greffière adjointe de section,
Vu :
la requête no 4457/22 contre la République de Moldova et dont un ressortissant moldave et roumain, M. Roman Balmuș (« le requérant ») né en 1981 et ayant résidé à Chișinău, représenté par Me V. Grosu, avocat à Chișinău, a saisi la Cour le 6 janvier 2022 en vertu de l’article 34 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales (« la Convention »),
la décision de porter à la connaissance du gouvernement moldave (« le Gouvernement »), représenté par son agent, M. D. Obadă, les griefs relatifs aux articles 2 et 8 de la Convention et de déclarer la requête irrecevable pour le surplus,
la décision de traiter en priorité la requête (article 41 du règlement de la Cour (« le règlement »),
les observations des parties,
la décision du gouvernement roumain de ne pas se prévaloir de son droit d’intervenir dans la procédure (article 36 § 1 de la Convention),
Après en avoir délibéré, rend la décision suivante :
OBJET DE l’AFFAIRE
1. Le requérant souffrait d’une maladie rare et avait notamment besoin d’une oxygénothérapie permanente. La requête concerne des manquements allégués aux obligations positives qui incomberaient à l’État défendeur au titre des articles 2 et 8 de la Convention en matière de protection de la vie et de la santé des personnes.
2. Entre avril et juin 2016, le requérant fut hospitalisé à deux reprises à Chișinău en raison des dyspnées (difficultés de respiration) qu’il présentait lors d’efforts physiques minimes ainsi que d’épisodes de dyspnée au repos et de symptômes d’insuffisance cardiaque. Une série d’examens et d’investigations médicaux furent réalisés et un diagnostic d’hypertension pulmonaire sévère primaire, à savoir une pathologie classée parmi les maladies rares, associée à une insuffisance cardiaque fut posé. En conséquence, le requérant se vit prescrire des traitements médicamenteux de longue durée, dont, en particulier, du bosentan et du sildénafil, et il reçut en outre pour instruction de limiter les efforts physiques.
3. À une date non spécifiée, le père du requérant demanda au ministère de la Santé une aide financière pour l’achat des médicaments dont le requérant avait besoin. Par une lettre du 30 juin 2016, le ministère lui répondit qu’afin d’établir le diagnostic final et mettre en place un traitement adéquat, il était recommandé au requérant de s’adresser à des centres spécialisés en Roumanie.
4. Entre fin juillet et septembre 2016, le requérant fut examiné, puis hospitalisé, dans un hôpital de Iași (Roumanie), où le diagnostic d’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique fut confirmé. Les médecins roumains lui prescrivirent, entre autres, une oxygénothérapie de longue durée à domicile. Après que l’intéressé eut obtenu une couverture maladie en Roumanie, il fut inscrit au programme national roumain du traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire et, à partir d’août 2016, il commença à recevoir, gratuitement, de la part des autorités roumaines des médicaments très onéreux (bosentan et sildénafil). Il se procura un appareil d’administration d’oxygène auprès d’une société privée roumaine.
5. De retour en Moldova, le requérant se vit attribuer, en décembre 2016, un taux d’invalidité dit « sévère ».
6. À partir de janvier 2017, il acquit auprès de sociétés privées moldaves, à ses propres frais ou à ceux de ses proches, des équipements d’administration d’oxygène (concentrateurs d’oxygène fixe et portable, bouteilles d’oxygène). Selon l’intéressé, à partir de la même période, le moindre effort physique de sa part, y compris le fait de se lever d’un lit, lui causait des dyspnées, entraînant des pertes de connaissance. D’après la documentation médicale soumise à la Cour, il fut régulièrement hospitalisé à Chișinău, parfois dans des états jugés sérieux, en raison notamment de l’aggravation de ses dyspnées ou de ses symptômes d’insuffisance cardiaque.
7. Dans plusieurs lettres adressées au requérant, le ministère de la Santé indiqua, entre autres, qu’il n’existait pas de registre national des maladies rares en République de Moldova, et qu’il n’y avait pas davantage de programme national pour l’hypertension artérielle pulmonaire, de centres spécialisés dans cette maladie ou de spécialistes de cette pathologie. Il précisait également que le système public d’assurance médicale ne remboursait pas le traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle pulmonaire, estimé à environ 45 000 euros par an et par patient, et reconnaissait que l’oxygénothérapie à domicile constituait un problème sérieux en République de Moldova, l’assurance maladie ne couvrant pas les dépenses liées à ce traitement prescrit aux patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique.
8. Le 7 mars 2018, le requérant engagea une action contre le ministère de la Santé, s’estimant victime d’une atteinte à son droit à la vie et à son droit à la protection de la santé, ainsi qu’à son droit à des soins médicaux conformes aux exigences de la médicine moderne. Il dénonçait, entre autres, l’absence de cadre réglementaire relatif à la maladie dont il souffrait et la non-prise en charge des soins qu’il devait recevoir.
9. Par une décision du 12 décembre 2019, le tribunal de Chișinău (district de Rîșcani) accueillit partiellement l’action du requérant. Le tribunal estima que, nonobstant les lacunes juridiques constatées en la matière, l’État ne pouvait être exonéré de sa responsabilité. Jugeant qu’il y avait eu en l’espèce violation du droit du requérant à la protection de sa santé, le tribunal ordonna au ministère de la Santé de procurer à l’intéressé de l’oxygène remboursé par les fonds publics et de prendre en charge les frais liés aux soins. Il accorda en outre au requérant environ 2 500 euros pour préjudice moral. Quant à la violation alléguée du droit à la vie, il estima que le requérant n’avait pas apporté de preuves permettant de conclure que sa vie avait été mise en danger.
10. Le requérant et le ministère de la Santé interjetèrent chacun appel de la décision.
11. Par un arrêt du 9 décembre 2020, la cour d’appel de Chișinău infirma le jugement de première instance et rejeta l’action du requérant, l’estimant mal fondée. Elle considéra que le ministère de la Santé n’avait pas la qualité de prestataire de services médicaux et que l’absence de soins médicaux spécialisés ne pouvait lui être imputée. Elle releva toutefois qu’au moment où le requérant avait engagé la procédure, le système public national de santé n’était pas en mesure de lui proposer un traitement adéquat de sa maladie en raison de la rareté de celle-ci, et que les soins y associés n’étaient pas pris en charge. En même temps, la cour d’appel retint que l’intéressé s’était vu prodiguer des soins lors de ses hospitalisations, qu’il n’avait fait état d’aucun refus de soins et que ses prétentions concernaient uniquement l’absence d’aide financière pour les autres traitements onéreux qu’il devait suivre. Elle ajouta que le fait de dispenser des soins médicaux au requérant dans la limite des possibilités du système de protection de la santé ne pouvait s’analyser en une atteinte aux droits invoqués par l’intéressé. Elle nota également que l’on ne pouvait reprocher au ministère de la Santé une quelconque mauvaise foi dans l’élaboration et l’adoption du cadre légal en la matière, lequel avait d’ailleurs connu des évolutions positives pendant la procédure. Elle constata enfin que, si au moment où le requérant avait formulé ses demandes, il n’existait certes pas de dispositions légales prévoyant tant le remboursement ou la prise en charge du traitement dont l’intéressé avait besoin que l’approvisionnement systématique en oxygène à domicile et la prise en charge de celui-ci par l’assurance maladie, l’intéressé n’avait pas été privé de la possibilité de solliciter au ministère de la Santé une aide financière extraordinaire selon la procédure prévue à cet effet.
12. Le 7 juillet 2021, la Cour suprême de justice confirma, sur pourvoi en cassation du requérant, l’arrêt de la cour d’appel.
13. Le 5 septembre 2022, le représentant du requérant informa la Cour que son client était décédé le 10 janvier 2022 et que les parents de l’intéressé, Mme Tamara Balmuș et M. Victor Balmuș, souhaitaient poursuivre la requête devant elle. Le 10 octobre 2022, il fit également part à la Cour de l’intention de la veuve du requérant, Mme Olga Balmuș, de maintenir l’instance, en sa qualité d’héritière, avec les parents de son défunt époux.
14. Invoquant l’article 2 de la Convention, le requérant se plaignait de graves dysfonctionnements dans le système de santé découlant entre autres, selon lui, de l’absence de cadre règlementaire relatif au traitement de l’hypertension pulmonaire. Il estimait qu’ils avaient porté atteinte au droit à sa vie, dénonçant une absence de médecins et d’établissements spécialisés dans le traitement de cette maladie et alléguant ne pas avoir bénéficié, d’une part, d’une prise en charge par le système moldave de santé des médicaments qui lui étaient prescrits et, d’autre part, d’une oxygénothérapie permanente à domicile fournie par l’État.
15. Pour les mêmes raisons que celles qu’il expose relativement au grief formulé sous l’angle de l’article 2 de la Convention, le requérant estimait qu’il y avait eu violation de l’article 8 de la Convention. Il soutenait notamment que l’État avait failli à son obligation positive de lui fournir une aide financière et que cela avait porté atteinte à sa vie privée étant donné que malgré son invalidité sévère et les contre-indications des médecins, il aurait été obligé de télétravailler pour disposer de revenus.
APPRÉCIATION DE LA COUR
16. La Cour rappelle que dans des cas similaires où, comme en l’espèce, le requérant était décédé après l’introduction de la requête, elle a admis qu’un proche parent ou un héritier pouvait en principe poursuivre la procédure dès lors qu’il avait un intérêt suffisant dans l’affaire (voir, parmi beaucoup d’autres, Centre de ressources juridiques au nom de Valentin Câmpeanu c. Roumanie [GC], no 47848/08, § 97, CEDH 2014, et Alif Ahmadov et autres c. Azerbaïdjan, no 22619/14, § 28, 4 mai 2023).
17. Eu égard aux circonstances de l’espèce, la Cour considère que Mme Olga Balmuș, veuve et héritière du requérant, possède un intérêt légitime à maintenir la requête au nom du défunt (voir, par exemple, Mifsud c. Malte, no 62257/15, § 40, 29 janvier 2019). Elle estime que tel est également le cas des parents du requérant, Mme Tamara Balmuș et M. Victor Balmuș, dans la mesure où elle n’a aucun motif de douter que les liens avec leur fils étaient suffisamment proches (voir, par exemple, Yaremiychuk et autres c. Ukraine, nos 2720/13 et 6 autres, § 12, 9 décembre 2021). La Cour poursuivra donc l’examen de cette affaire.
18. Le Gouvernement excipe d’un non-épuisement des voies de recours internes. S’appuyant sur les conclusions retenues par la cour d’appel de Chișinău dans l’arrêt du 9 décembre 2020 (paragraphe 11 ci-dessus), il argue que le requérant aurait dû intenter son action contre les prestataires de services médicaux et non pas contre le ministère de la Santé.
19. La Cour n’estime pas nécessaire d’examiner cette exception car, en tout état de cause, elle considère la requête manifestement mal fondée pour les raisons exposées ci-après.
20. Les principes généraux relatifs aux obligations positives matérielles des États en matière de traitement médical ont été exposés dans l’arrêt Lopes de Sousa Fernandes c. Portugal ([GC], no 56080/13, §§ 173 et 186‑96, 19 décembre 2017).
21. La Cour rappelle par ailleurs que l’attribution de fonds publics dans le domaine de la santé est une question sur laquelle elle n’a pas à prendre position, et qu’il appartient aux autorités compétentes des États contractants de déterminer la manière dont leurs ressources doivent être allouées, ces autorités étant mieux placées qu’elle pour apprécier les exigences respectives au regard des ressources limitées dont elles disposent et pour assumer la responsabilité des choix difficiles devant être opérés entre différents besoins tous dignes d’être financés (Wiater c. Pologne (déc.), no 42290/08, § 39, 15 mai 2012, et Lopes de Sousa Fernandes, précité, § 175, et les affaires qui y sont citées).
22. La Cour constate que les allégations du requérant, qui soutient que des dysfonctionnements systémiques découlant selon lui d’un cadre réglementaire déficient l’ont empêché de recevoir des soins adéquats, comprennent trois volets : 1) l’absence de médecins et d’établissements spécialisés dans le traitement de la maladie dont il souffrait, 2) le non‑remboursement des médicaments bosentan et sildénafil et 3) des défaillances concernant la fourniture ininterrompue d’oxygène à domicile.
23. Compte tenu de l’incidence des maladies rares et des ressources limitées dont disposent les autorités étatiques, la Cour considère qu’il n’est pas de son ressort de contrôler les choix opérés par les États contractants en matière de formation de spécialistes des maladies rares ou de mise en place d’établissements médicaux spécialisés dans ces maladies (paragraphe 21 ci‑dessus).
24. En l’espèce, la Cour note qu’il ressort de la documentation médicale produite devant elle que le requérant a été hospitalisé plusieurs fois dans les institutions médicales moldaves, qu’il a été examiné à de multiples reprises par les médecins moldaves, que ceux-ci ont établi un diagnostic préalable, lequel s’est avéré correct puisque confirmé dans un établissement spécialisé en Roumanie, et que l’intéressé s’est vu en outre prescrire par les médecins moldaves des traitements, et notamment les médicaments bosentan et sildénafil, qui n’apparaissent pas inadéquats.
25. La Cour observe par ailleurs que le requérant ne se plaint d’aucune négligence médicale de la part des médecins moldaves l’ayant examiné ou d’un quelconque refus de soins lors de ses hospitalisations en République de Moldova. Elle estime par conséquent que les éléments du dossier ne lui permettent pas de mettre en cause le niveau de compétence desdits médecins ou la qualité des soins reçus par le requérant dans les hôpitaux moldaves.
26. Compte tenu des circonstances de l’espèce, et à supposer même que le cadre réglementaire de la République de Moldova relatif à la maladie du requérant ait été défaillant, la Cour n’est pas convaincue que l’absence de médecins moldaves spécialistes de l’hypertension artérielle pulmonaire et d’établissements médicaux spécialisés dans cette maladie a nui au requérant au point de mettre sa vie en danger.
27. La Cour considère donc qu’en l’espèce, la partie du grief tiré du volet matériel de l’article 2 de la Convention, relative à l’absence de médecins et d’établissements spécialisés dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire est manifestement mal fondée et qu’elle doit être rejetée en application de l’article 35 §§ 3 et 4 de la Convention.
28. La Cour réitère qu’une question peut se poser sous l’angle de l’article 2 de la Convention lorsqu’il est prouvé que les autorités d’un État contractant ont mis la vie d’une personne en danger en lui refusant les soins médicaux qu’elles se sont engagées à fournir à l’ensemble de la population (Lopes de Sousa Fernandes, précité, § 173)
29. Elle rappelle également que jusqu’à présent, dans les affaires où les requérants estimaient que l’État devait financer une forme donnée de traitement conventionnel dont ils n’étaient pas en mesure d’assumer eux‑mêmes les coûts, elle a conclu à la non-violation de l’article 2 de la Convention (Nitecki c. Pologne (déc.), no 65653/01, 21 mars 2002, Pentiacova et autres c. Moldova (déc.), no 14462/03, 4 janvier 2005, Georghe c. Roumanie (déc.), no 19215/04, 22 septembre 2005, et Wiater, décision précitée, §§ 39-43).
30. La Cour ne voit aucune raison d’adopter une approche différente en l’espèce. Elle constate qu’à partir du mois d’août 2016, le requérant a reçu les médicaments bosentan et sildénafil gratuitement de la part d’un autre État, à savoir la Roumanie (paragraphe 4 ci-dessus). Elle relève en outre que le premier diagnostic de la maladie de l’intéressé a été établi par les médecins moldaves en mai 2016, et que pour ce qui concerne la période d’environ trois mois qui s’est écoulée entre mai et août 2016, les médicaments en question n’étaient pas fournis gratuitement ou remboursés par l’État défendeur. Dès lors, elle estime que, durant cette période de trois mois et pour ce qui est spécifiquement des médicaments en question, l’on ne saurait conclure que le requérant s’est vu refuser des soins médicaux qui étaient par ailleurs généralement disponibles en République de Moldova.
31. À l’aune de ce qui précède, la Cour estime que la non-prise en charge par l’État des médicaments bosentan et sildénafil ne saurait constituer un manquement aux obligations positives découlant du volet matériel de l’article 2 de la Convention. Partant, cette partie de la requête est également manifestement mal fondée et doit être rejetée en application de l’article 35 §§ 3 et 4 de la Convention.
32. La Cour relève que l’oxygénothérapie était indispensable au requérant pour éviter une hypoxie, qui est un cas d’urgence médicale. Elle fait remarquer que les autorités étatiques moldaves ont reconnu elles-mêmes qu’un problème sérieux se posait quant à l’approvisionnement par l’État des patients souffrant, comme le requérant, d’insuffisance respiratoire chronique en oxygène à domicile (paragraphe 7 ci-dessus).
33. La Cour doit cependant déterminer si ce dysfonctionnement a effectivement nui au requérant. Elle note que l’intéressé a pu se procurer lui‑même l’oxygène dont il avait besoin et qu’il ne soutient pas que l’oxygène et les équipements d’administration d’oxygène n’étaient pas disponibles en République de Moldova. La Cour relève en outre que l’intéressé n’allègue pas qu’il y a eu des périodes d’interruption, même courtes, dans son traitement par oxygénothérapie à domicile en raison d’un manque de moyens ou de la survenue de quelconques obstacles. Ce que le requérant reproche aux autorités étatiques c’est de ne pas avoir financé la fourniture d’oxygénothérapie à domicile mais pas d’être responsables d’une interruption de cette thérapie, dont il aurait eu à subir les conséquences.
34. Dans ces conditions, la Cour n’est pas en mesure de conclure que les dysfonctionnements systémiques liés à l’approvisionnement par le système public de santé en oxygène à domicile ont nui au requérant au point de mettre sa vie en danger. Les éléments dont elle dispose ne lui permettent pas non plus d’établir que les autorités étatiques étaient au courant d’un risque imminent pour la vie du requérant en raison d’une oxygénothérapie défaillante à domicile et qu’elles ont privé celui-ci en connaissance de cause de la possibilité d’avoir accès à des soins d’urgence vitaux.
35. Enfin et dans la mesure où le requérant se plaint d’une insuffisance de financement public de l’oxygénothérapie à domicile, la Cour note que ni les parties ni les instances internes ne font état d’une quelconque réglementation spécifique en la matière. Elle précise également que, même si les autorités ont, certes, fourni par moment de l’oxygène au requérant, la base juridique de cette assistance est incertaine. Aussi, la Cour estime que les éléments dont elle a eu connaissance ne lui permettent pas de conclure que l’oxygénothérapie à domicile faisait partie des soins médicaux qui étaient par ailleurs généralement disponibles en République de Moldova. L’État a donc choisi, compte tenu de ses ressources limitées, de ne pas financer la thérapie en question à domicile à l’ensemble de la population et il n’appartient pas à la Cour de remettre en cause ce choix difficile (paragraphe 21 ci-dessus). Or, elle fait observer que le requérant ne s’est jamais vu refuser l’oxygénothérapie lors de ses hospitalisations. La Cour n’entend minimiser en rien les difficultés que le requérant a rencontrées pour se procurer de l’oxygène à domicile. Cependant, elle juge que, dans les circonstances de la présente affaire, on ne saurait dire que l’État défendeur n’a pas ménagé un juste équilibre entre les intérêts concurrents du requérant et de la société dans son ensemble.
36. Il s’ensuit que la partie du grief tiré de l’article 2 de la Convention sous son volet matériel, relative à une fourniture défaillante d’oxygène au domicile du requérant est également manifestement mal fondée et qu’elle doit être rejetée en application de l’article 35 §§ 3 et 4 de la Convention.
37. La Cour rappelle qu’en matière de santé publique, les principes qui se dégagent da sa jurisprudence relative à l’article 2 de la Convention, s’appliquent également sur le terrain de l’article 8 (İbrahim Keskin c. Turquie, no 10491/12, §§ 61-65, 27 mars 2018, Mehmet Ulusoy et autres c. Turquie, no 54969/09, § 82, 25 juin 2019, et Vavřička et autres c. République tchèque [GC], nos 47621/13 et 5 autres, § 282, 8 avril 2021). Elle réitère également que la marge d’appréciation de l’État est particulièrement large lorsque, comme en l’espèce, les questions en litige impliquent de fixer des priorités pour ce qui est de l’affectation des ressources limitées de l’État (McDonald c. Royaume-Uni, no 4241/12, § 54, 20 mai 2014).
38. Dans un certain nombre d’affaires ayant trait au refus de l’État de financer des soins ou des équipements médicaux, la Cour a conclu à la non‑violation de l’article 8 de la Convention (Nitecki, décision précitée, Sentges c. Pays-Bas (déc.), no 27677/02, 8 juillet 2003, et Pentiacova et autres, décision précitée).
39. En l’espèce, la Cour note que le problème de l’accès à l’oxygénothérapie à domicile ne se pose pas, puisque le requérant a pu s’en procurer à ses propres frais (paragraphe 33 ci-dessus). Elle rappelle également avoir conclu ci-dessus qu’il ne ressort pas des éléments dont elle a eu connaissance que cette thérapie était offerte par l’État à l’ensemble de la population ou qu’il existait une quelconque base légale mettant à la charge de l’État l’obligation de la fournir au domicile des patients qui auraient rempli les critères pour la recevoir (paragraphe 35 ci-dessus).
40. Eu égard à tous ces éléments, la Cour estime que les circonstances de la présente affaire, dans laquelle le requérant dénonce une insuffisance du financement public des soins médicaux qui lui ont été prescrits et non pas une impossibilité d’avoir accès à ces soins ni un non-respect par l’État de sa propre législation en matière de prise en charge des soins médicaux, se rapprochent des circonstances des affaires Nitecki, Sentges, et Pentiacova et autres (toutes les trois précitées). Nonobstant les difficultés que le requérant a pu rencontrer pour financer les traitements médicaux requis par son état de santé, dont la Cour a pleinement conscience, elle ne saurait considérer que, dans les circonstances de l’espèce, l’État a dépassé la marge d’appréciation qui lui était accordée (comparer avec McDonald, précité, § 58).
41. Ayant par ailleurs déjà examiné la question des obligations positives de l’État sous l’angle de l’article 2 de la Convention, la Cour n’aperçoit donc aucune raison d’arriver à une conclusion différente sur le terrain de l’article 8 de la Convention (comparer avec Nitecki, décision précitée).
42. Partant, le grief tiré de l’article 8 de la Convention est manifestement mal fondé et doit être rejeté en application de l’article 35 §§ 3 et 4 de la Convention.
Par ces motifs, la Cour, à l’unanimité,
Déclare la requête irrecevable.
Fait en français puis communiqué par écrit le 27 février 2025.
Martina Keller Stéphanie Mourou-Vikström
Greffière adjointe Présidente